PANACEA 潘納雅智醫
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免疫細胞檢測申請書
免疫細胞檢測申報單
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姓名
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性別
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生理男
生理女
西元出生日期(YYYY/MM/DD)
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連絡電話
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地址
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採檢時間 (YYYY/MM/DD)
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採檢單位
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既往病史
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高血壓
糖尿病
心臟病
白內障
中風
癲癇
氣喘
慢性氣管炎、肺氣腫
肺結核
腎臟病
肝病
貧血
中耳炎
聽力障礙
甲狀腺疾病
消化性潰瘍、胃炎
逆流性食道炎
骨折
手術開刀
其他慢性病
其他精神、神經、心血管、呼吸、腸 胃道、內分泌、泌尿道、眼、耳、鼻、喉、皮膚、血液、免疫等器官系統疾
高山症
以上皆無
癌症診斷(若無則免填): 1. 腫瘤種類
癌症診斷(若無則免填): 2. 腫瘤期數
癌症診斷(若無則免填): 3. 癌症病史
請填寫___年____個月
治療歷史情況 (近兩個月內): 1. 化學治療
最近一次治療日期(YYYY/MM/DD)
治療歷史情況 (近兩個月內): 2. 放附性治療
最近一次治療日期(YYYY/MM/DD)
治療歷史情況 1. 免疫細胞檢測項目
治療歷史情況 (近兩個月內): 3. 標靶治療
最近一次治療日期(YYYY/MM/DD)
治療歷史情況 (近兩個月內): 4. 其他治療
請填寫其他治療內容
治療歷史情況 (近兩個月內): 4. 其他治療
最近一次治療日期(YYYY/MM/DD)
免疫細胞檢測項目
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經典免疫細胞檢測
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請勾選乙項
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